IVLS 2017 – Bulletin d’adhésion

BULLETIN D’ADHESION

NOM……………………………………………………………………………………………… PRENOM………………………………………………………………………………………… ADRESSE…………………………………..

TELEPHONE FIXE………………………………….. TELEPHONE PORTABLE……………………… FAX……………………………………………………………………………………………… PROFESSION……………………………………………………………………………………

ADRESSE E- MAIL………………………………………………

MEMBRE ACTIF : 30 euros

MEMBRE BIENFAITEUR : 50 euros

ETUDIANT : 15 euros

Modes de paiement:

  •  Cheque bancaire à l’ordre de l’Association IVLS ou Association International Vernon Lee Society

ADRESSER LE MONTANT DE VOTRE COTISATION, LIBELLE A L’ORDRE DE

IVLS (INTERNATIONAL VERNON LEE SOCIETY)

c/o GILLES PASQUET

Résidence Marie Galante, 33 Chemin de la Caverne

Bat. C App. 62

97434 SAINT GILLES LES BAINS – FRANCE

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POUR RECEVOIR UN REÇU FISCAL, MERCI DE RENVOYER LE PRESENT BULLETIN, LISIBLEMENT REMPLI ET ASSORTI D’UNE ENVELOPPE TIMBREE A VOTRE ADRESSE :

MADAME, MONSIEUR

NOM :

PRENOM :

DEMEURANT A :……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

S’EST ACQUITTEE DE SON ADHESION A L’ASSOCIATION IVLS POUR L’ANNEE 2015 POUR UN MONTANT DE:

LE TRESORIER DE L’ASSOCIATION