BULLETIN D’ADHESION
NOM……………………………………………………………………………………………… PRENOM………………………………………………………………………………………… ADRESSE…………………………………..
TELEPHONE FIXE………………………………….. TELEPHONE PORTABLE……………………… FAX……………………………………………………………………………………………… PROFESSION……………………………………………………………………………………
ADRESSE E- MAIL………………………………………………
MEMBRE ACTIF : 30 euros
MEMBRE BIENFAITEUR : 50 euros
ETUDIANT : 15 euros
Modes de paiement:
- PayPal de préférence. Cliquer sur le lien PayPal.Me/AssociationIVLS
- Cheque bancaire à l’ordre de l’Association IVLS ou Association International Vernon Lee Society
ADRESSER LE MONTANT DE VOTRE COTISATION, LIBELLE A L’ORDRE DE
IVLS (INTERNATIONAL VERNON LEE SOCIETY)
c/o GILLES PASQUET
Résidence Marie Galante, 33 Chemin de la Caverne
Bat. C App. 62
97434 SAINT GILLES LES BAINS – FRANCE
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POUR RECEVOIR UN REÇU FISCAL, MERCI DE RENVOYER LE PRESENT BULLETIN, LISIBLEMENT REMPLI ET ASSORTI D’UNE ENVELOPPE TIMBREE A VOTRE ADRESSE :
MADAME, MONSIEUR
NOM :
PRENOM :
DEMEURANT A :……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
S’EST ACQUITTEE DE SON ADHESION A L’ASSOCIATION IVLS POUR L’ANNEE 2015 POUR UN MONTANT DE:
LE TRESORIER DE L’ASSOCIATION